KTI BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Judul

Asuhan keperawatan pada Tn. U dengan kanker laring di ruang B2 THT RSUP Dr. Kariadi Semarang.

B.       Latar Belakang

Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan kebutuhan dasar yang diberikan kepada individu baik sehat maupun sakit yang mengalami gangguan fisik dan sosial agar mencapai derajat kesehatan yang optimal (Nursalam, 2002)

Keperawatan medikal bedah merupakan bentuk asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan fisiologis baik yang sudah nyata atau terprediksi mengalami gangguan baik karena adanya penyakit, trauma atau kecacatan. Salah satu penyakit yang menjadi permasalahan manusia hingga saat ini adalah kanker. (Smeltzer, Suzanne & Bare, B E, 2001)

Kanker adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit dan bukan hanya penyakit tunggal. (Doegoes, 2000). Kanker adalah penyakit neoplastik dengan perjalanan ilmiah yang bersifat fatal. Sel – sel kanker, tidak seperti sel tumor jinak, menunjukkan sifat invasi serta metastatis dan sangant anaplastik. (Dorland, W. A. Newman. 2011.)

Keperawatan kanker adalah suatu area praktek yang mencakup semua kelompok usia dan spesialisasi keperawatan serta dilakukan dalam beragam tatanan perawatan, pelayanan kesehatan, meliputi rumah, komunitas, institusi perawatan akut dan pusat – pusat rehabilitasi. Bidang atau spesialisasi keperawatan kanker atau keperawatan onkologi memiliki perkembangan yang sejajar dengan onkologis medis dan kemajuan terapeutik utama yang telah terjadi dalam perawatan individu dengan kanker. (Smeltzer, Suzanne & Bare, B E, 2001)

Meskipun kanker menyerang segala kelompok usia, tetapi kebanyakan kanker terjadi pada orang yang berusia diatas 65 tahun. Secara keseluruhan, pria mengalami insiden kanker yang lebih tinggi dibanding wanita. Insiden kanker lebih tinggi di negara industri dan pada sektor – sektor indsutri di negara berkembang. Insidensi kanker kepala leher di seluruh dunia tiap tahunnya sebesar lebih dari 500.000 kasus. Di Indonesia tidak ada data insidensi kanker kepala leher yang akurat dan mencakup seluruh keganasan kepala leher. (Adams Boeis Higler, 2001)

Di Negara maju, rata-rata satu dari empat orang meninggal karena kanker (1:4). Di Eropa dan Amerika kanker laring merupakan penyakit keganasan nomor 1, tetapi di Indonesia keganasan nomor satu adalah kanker nasofaring, sedangkan kanker laring hanya menempati urutan kedua atau ketiga. Bila dibandingkan seluruh tubuh, kanker laring menempati urutan yang ke – 14, kanker nasofaring menempati urutan ketiga atau empat. Kanker laring adalah keganasan pada pita suara, kotak suara (laring) atau daerah lainnya di tenggorokan. Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan laring yang paling sering terjadi (94%). Gejala – gejala dini termasuk suarau parau, sesuai dengan keterlibatan timbul, nyeri, dispnea dan akhirnya disfagia. (Adams Boeis Higler. 2001)

Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 11.600 kasus baru ditemukan dan 4090 individu penderita kanker laring akan mati. (Smeltzer, Suzanne & Bare, B E. 2001). Angka kejadian Kanker laring di Indonesia cukup tinggi, yakni 4,7 kasus/tahun/100.000 penduduk atau diperkirakan 7000 – 8000 kasus per tahun di seluruh Indonesia (Departemen Kesehatan, 1980). Santosa (1988) mendapatkan jumlah 716 (8,46%) penderita Kanker laring dari 8463 kasus keganasan di seluruh tubuh. Di RSUP Dr. Kariadi Semarang, pada Januari 2012 – Maret 2013 tercatat 1519 pasien dengan gangguan THT, dan dari jumlah tersebut, pasien dengan kanker laring sebanyak 83 kasus (5,5 %).

Usaha pencegahan kanker laring meliputi pencegahan primer, sekunder dan tertier. Pencegahan primer dengan menghindari atau mengatasi risiko-risiko awal, misalnya menganjurkan masyarakat tidak merokok, semua pekerja pabrik harus memakai masker, dan memajukan pengetahuan masyarakat akan pentingnya kesehatan. Pencegahan sekunder dengan melakukan deteksi dini terhadap penyakit, sehingga dapat dilakukan pengobatan dini. Pencegahan tertier dengan melakukan tindakan klinik sebagai pengobatan atau terapi. Di Indonesia pencegahan tertier dan sekunder masih mengalami kendala-kendala yang besar. Di daerah semarang pada khususnya, kemampuan hidup penderita kanker laring masih kurang dari 4 tahun. Hal ini terjadi karena penderita sering datang terlambat, pada umumnya mereka sudah berada pada stadium lanjut. (Bambang S.S. 1990).

Dari data – data di atas, maka penulis mengangkat judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. U dengan kanker laring di ruang B2 THT RSUP Dr. Kariadi Semarang”

C.      Tujuan

1.      Tujuan Umum

Agar penulis dapat mendalami lebih luas masalah – masalah yang timbul pada pasien dengan kanker laring Tn. U melalui proses keperawatan.

2.      Tujuan Umum

a.         Agar penulis dapat melakukan pengkajian data klien dengan kanker laring.

b.        Agar penulis dapat menganalisa data dan menentukan prioritas diagnosa klien kanker laring.

c.         Agar penulis dapat membuat rencana asuhan keperawatan klien dengan kanker laring sesuai prioritas diagnosa.

d.        Agar penulis dapat melaksanakan implementasi rencana keperawatan pada klien dengan kanker laring

e.         Agar penulis dapat mengevaluasi hasil intervensi keperawatan pada klien dengan kanker laring.

f.         Agar penulis dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan kanker laring.

D.      Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan berisi tentang sistem penulisan KTI, yaitu sebagai berikut :

HALAMAN JUDUL

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI

HALAMAN PERSEMBAHAN

MOTTO

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

B.     Tujuan

C.     Sistematika Penulisan

BAB II : KONSEP DASAR

A.    Definisi

B.     Etiologi

C.     Insidensi dan Prognosis

D.    Klasifikasi

E.     Manifestasi Klinis

F.      Patofisiologi

G.    Pathway

H.    Komplikasi

I.       Pemeriksaan Penunjang

J.       Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

K.    Fokus Pengkajian

L.     Diagnosa Keperawatan

M.   Fokus Intervensi

BAB III : RESUME KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.        Identitas Klien

2.        Riwayat Keperawatan

3.        ADL

4.        Pemeriksaan Fisik

5.        Pemeriksaan Penunjang

6.        Therapi

7.        Diit

B.     Analisa Data

C.     Prioritas Diagnosa Keperawatan

D.    Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi

BAB IV : PEMBAHASAN

BAB V : PENUTUP

A.    Kesimpulan

B.     Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

Dokumentasi Keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.

B.     Tujuan

1. Tujuan Umum

Agar mahasiswa mampu mendokumentasikan berbagai hal serta tindakan dalam proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus

-          Mahasiswa mengerti tentang dokumetasi keperawatan.

-          Mahasiswa dapat membuat dokumentasi keperawatan yang tepat sesuai dengan proses keperawatan.

-          Mahasiswa mengetahui tahap – tahap pendokumentasian dalam proses keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN MASALAH

A.    Definisi Dokumentasi Keperawatan

-          Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum. (Tung palan,1983)

-          Dokumentasi Keperawatan adalah dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan (fisbach, 1991)

-          Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

Sehingga kesimpulannya adalah dokumentasi keperawatan merupakan pencatatan informasi yang mencakup aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual pada setiap tahap proses keperawatan, serta menjadi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi dalam proses keperawatan yang di susun secara sistematis dan dapat dipertanggung jawabkan.

Tujuan utama dari pendokumentasian keperawatan adalah :

1.      Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Manfaat dokumentasi keperawatan :

1.      Hukum

2.      Jaminan Mutu

3.      Komunikasi

4.      Keuangan

5.      Pendidikan

6.      Penelitian

7.      Akreditasi

B.     Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1.      Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2.      Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3.      Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

C.    Tahapan pendokumentasian keperawatan

1.      Metode pendokumentasian pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Serta jenis dan bentuk data yang tercakup dalam dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data tersebut primer, sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut.

Petunjuk penulisan pengkajian :

a.       Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan, riwayat pengobatan, dan data pasien  rujukan, pulang dan keungan.

b.      Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup Sistem respirasi, Sistem kardiovaskular, Sistem persarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan

c.       Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.

d.      Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.

e.       Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

f.       Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

g.      Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

h.      Tulis secara jelas dan singkat

i.        ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum

-          Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya

-          Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh

-          Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.

-          Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.

-          Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.

2.      Metode pendokumentasian diagnosa keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1.      Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

a.       Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

b.      Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda.

c.       Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

2.      Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3.      Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut NANDA

4.      Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan

5.      Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan

6.      Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

7.      Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8.      Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9.      Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10.  Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.

11.  Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat.

12.  Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

3.      Metode pendokumentasian intervensi keperawatan

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1.      Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2.      Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

3.      Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

a.       Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada Sumber data yang memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau alasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari tim kesehatan lain

b.      Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.

c.       Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

d.      Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

e.       Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

f.       Mulai rencanatindakandengan menggunakan kata perintah

Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari, informasikan kepada klien alasan isolasi

g.      Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.

Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

h.      Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

i.        Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

j.        Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

k.      Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

l.        Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

4.      Metode pendokumentasian implementasi keperawatan

Implementasian tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:  

a.       Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan

b.      Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital, diagnosa Keperawatan, tindakan Keperawatan (Terapeutik), therapi Medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas.

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi

Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan

What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah

When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu

How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya - upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus. Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu :

1.      Prosedur invasive

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan dilaksanakan.

2.      Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.

5.      Metode pendokumentasian evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data  yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.

a.       Tipe Dokumentasi Evaluasi

Terdapat  dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.

b.      Metode catatan evaluasi

Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :

1.      Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.

2.      Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.

3.      Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan

4.      Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien

5.      Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan

6.      Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan tentu perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :

a.      Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

b.      Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat

c.       Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan

d.      Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.

e.      Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

f.        Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat memberikan kontribusi pada :

·      Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan

·       Penentuan perkembangan pasien secara langsung

·       Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf

·       Implementasi keperawatan

·       Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien

·       Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal

·       Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Proses keperawatan merupakan metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya dan untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.

Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.

B.     Saran

-          Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat diaplikasikan dalam kehidupan sehari-harinya.

-          Untuk menambah wawasan pembaca dapat melihat reverensi yang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Alimuh H, A. Aziz.2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

http://contoh-askep.blogspot.com/2008/07/dokumentasi-keperawatan.html ( diunduh pada tanggal 22 September 2011)

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/ (diunduh apda tanggal 22 September 2011)

http://meetabied.blogspot.com/2010/03/dokumentasi-keperawatan-2.html (diunduh pada tanggal 22 Spetember 2011)